TOX INESTABLE

• CONCEPTO 

golpe o agresión sobre o golpes o las paredes del tórax con daño en las estructuras comprometidas en la caja toxicara.
 pueden ser: cerrados:(CONTUSOS)
                     abiertos:(PENETRANTES)

ABIERTO: lesión que interrumpe la integridad del tejido.
CERRADA: Lesión que no daña integridad del tejido.
También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.

El tórax inestable está definido por la presencia de fractura en 3 o más arcos costales consecutivos produciendo una alteración de la inspiración y expiracion

• ETIOLOGIA.

La causa mas frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la pared torácica con impacto  de alta energía  como ocurre en accidentes de trafico, los deportes de alto riesgos, atentados y heridas por arma de fuego o arma blanca, donde son habituales las lesiones por aplastamiento, la consecuencia es la rotura de los elementos osteocartilaginosos de la pared torácica,

es mas frecuente en adultos que en niños y jóvenes que tienen la pared torácica mas elástica y permite  su deformación sin presentar  fracturas   aunque en estos es mayor la contusión pulmonar.

LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN PUEDEN SER 

•  Aceleración/ desaceleracion

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• Impacto a gran velocidad 

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el tórax inestable  aparece en el 10 a 15% de los traumatismos torácicos y puede provocar la muerte  del paciente en el 15 al 20% de los casos. la mortalidad aumenta con la edad  y la presencia de procesos pulmonares previos principalmente EPOC.



CLASIFICACIÓN

IMAGEN TOMADA DE http://www.felixheras.es/Comunicaciones/T%F3rax%20inestable%20SECT.pdf

Se pude clasificar según criterios anatómicos y  funcionales  que se verán tanto en la sintomatologia clínica, como en la orientación diagnostica   y el tratamiento.

De acuerdo a su manifestaciones clínicas el tórax inestable se puede clasificar en 3 grupos.

•  FISIOPATOLÓGICA

• MANEJO MEDICO

Dependiendo de las condiciones del paciente se puede realizar diferentes tratamientos como lo son:

·         Manejo del dolor
·         Fisioterapia pulmonar
·         Manejo de secreciones respiratorias
·         Resolver complicaciones de fractiras
·         Ventilación mecánica cuando presentar fallas respiratorias y alteraciones neurológicas
·         Vías aéreas permeables y control de la columna cervical.
·         Atención a la ventilación. Garantizar una adecuada oxigenación. Ventilación mecánica si hay descompensación respiratoria.
·         Estabilización de la pared torácica.
·         Reposición volumétrica y control de hemorragias.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 ·     reducción de fracturas que se hallan presentado

•  toracotomía  

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN TRATAMIENTO

·         El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja en la zona del hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.

·         El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en el hemitórax afectado.

NEUMOTÓRAX ABIERTO TRATAMIENTO

·         El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con apositos oclusivos estériles y se deben fijar solo por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable.

·         El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.

    

• MODO VENTILATORIO

VENTILACIÓN MECÁNICA:

• CMV: (ventilación mandatoria continua) con PEEP (presión positiva al final de la espiración).
• CPAP: (presión positiva continua de la vía aérea).
• HFV: (ventilación de alta frecuencia).
• SIMV: (ventilación mandatario intermitente).

·         Nombre: modalidad volumen control.

Respiraciones: controladas

Tipo de ciclado: volumen

Soporte ventilatorio: total

Flujo: constante

PARAMETROS

Vc: 5-8 ml/kg

Fr: 12-14 rpm

Fio2 100%

Peep: 0 10 cm H2O

Relacion I/E: 1:2

·         Nombre: SIMV

Respiraciones: controladas asistidas o espontaneas

Tipo de ciclado: volumen

Soporte ventilatorio: mixto

Flujo: constante

Vc: 5-8 ml/kg

Fr: 12-14 rpm

Fio2 100%

Peep: 0 10 cm H2O

Relacion I/E: 1:2

Tigger:

Presión soporte opcional

·         Nombre:  presión por control

Respiraciones: controladas asistidas

Tipo de ciclado: presion

Soporte ventilatorio: mixto

Flujo: desacelerante

Vc: 5-8 ml/kg

Fr: 12-14 rpm

Fio2 100%

Peep: 0 10 cm H2O

Relacion I/E: 1:2

Tigger:

Presión soporte opcional

·         Nombre:  CPAC

Respiraciones: espontaneas

Tipo de ciclado: paciente respira solo

Soporte ventilatorio: parcial

Flujo: paciente

Fio2 21%- 60%

Peep: 0 05 cm H2O

Tigger:

MONITOREO:

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.

TC TORACICA Y ABDOMINAL.

ECOGRAFIA TORÁCICA.

RNM.

PULSIOXIMETRIA.

GASOMETRIA ARTERIAL.

SISTEMÁTICO Y BIOQUÍMICA SANGUÍNEAS.

ECG.

ECOCARDIOGRAMA.

• DESTETE VENTILATORIO (1)

El destete ventilatorio es un proceso donde se realiza una reducción gradual del soporte ventilatorio, haciendo que el paciente asuma una ventilación espontánea efectiva.

Existen condiciones generales para iniciar esta proceso de separación

1. mejoría de la causa que llevo al paciente  a requerir soporte ventilatorio.
2. estabilidad clínica  del paciente Glasgow > 7, se  manejan rangos de Glasgow mayores a 8 o 9.
3. Estabilidad hemodinámica, con ausencia de soporte inotrópico o vasopresor, dopamina < 5 µg/Kg/min, estabilidad metabólica (urea, sodio, potasio, fósforo, magnesio).
4. Temperatura menor de 38°C, Hemoglobina mayor de 7 g/dL y mayor de 10 g/dL en pacientes con enfermedad coronaria.
5. pH > 7,32 y < 7,48, Pa02 > 60 torr, con Fi02 < 0.40, Pa02/Fi02 >175 con PEEP < 5 cmH20, Pa02/PA02 >0,30.
6. correcto nivel nutricional (albúmina), y situación cardiovascular compensada.

• INTERVENCIÓN FISIOTERAPEUTICA (2)

1. Se mantendrá la posición de 30º y se instaurará oxigeno terapia según necesidades. La elevación del cabezal de la cama 30º facilita la expansión pulmonar de las zonas declives (atelectásicas), mejorando la relación ventilación/ perfusión.
2. El paciente  debe tener una analgesia eficaz que permita al fisioterapeuta poder realizar la terapia eficazmente.
3.  iniciar inspiraciones profundas movilizando el diafragma y secreciones en caso de que las presente.
4. Se iniciarán también los aerosoles con la finalidad de humidificar las secreciones y facilitar su expulsión posterior.
5.   En las primeras horas no se forzará la tos, ya que suele ser ineficaz y agota al paciente. Las secreciones una vez humidificadas empezarán a movilizarse en el árbol bronquial y podrán ser expulsadas posteriormente.
6. Durante las primeras 72 horas las medidas más agresivas (percusión y vibración), no pueden introducirse en la mayoría de los pacientes con suturas torácicas y abdominales altas.
7.  Una movilización precoz (antes de las 24 horas) si la situación clínica lo permite, ya que con ello se movilizarán todas las zonas pulmonares, mejorando las zonas con mala relación ventilación/perfusión y facilitando la movilización y expulsión de las secreciones.
8. Movilización diafragmática El músculo inspiratorio más importante es el diafragma. Al contraerse el contenido abdominal se desplaza hacia abajo y adelante, y el diámetro vertical de la caja torácica aumenta. Además, los bordes de las costillas se levantan y se desplazan hacia afuera, incrementando el diámetro transverso del tórax. En la respiración normal en reposo, el nivel del diafragma se desplaza alrededor de 1 cm., pero durante la inspiración y espiración forzadas, la excursión total puede llegar a 10 cm 

imagen tomada de:http://www.scartd.org/arxius/ftr06.pdf

9.   Respiración abdominal diafragmática Se realiza en decúbito supino, relajando los músculos intercostales y accesorios. Se facilita doblando las rodillas. Deben realizarse inspiraciones profundas, observando que la pared abdominal se desplaza hacia arriba y desciende el diafragma . Para ser efectivo, la inspiración debe durar 3 segundos. Durante la espiración, de manera forzada, deben contraerse los músculos abdominales y observar hundirse el abdomen y ascender el diafragma.

imagen tomada de http://www.scartd.org/arxius/ftr06.pdf

BIBLIOGRAFIA
  1.   Sandra  Castro,Deisy J Gutierrez, Silvia Juliana Vera Rondón.DESTETE VENTILATORIO UN ENFOQUE FISIOTERAPEUTICO,mov.cient. V.2 N.1. ISSN 2011-7191. Enero – Diciembre 2010.
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2.  Dra. ROSA VILLALONGA VADELL. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE POST QUIRÚRGICO,Servei d´ Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor Hospital Universitari de Bellvitge.   http://www.scartd.org/arxius/ftr06.pdf .

3. Felix heras gomez, MANEJO DEL TÓRAX INESTABLE ( VOLET TORÁCICO). POTENCIALES INDICACIONES QUIRÚRGICAS. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE OSTEOSINTESIS COSTAL.